La malattia di Parkinson può presentare nella sua progressione alcune alterazioni cognitive quali il rallentamento ideomotorio, disturbi a carico delle funzioni esecutive, disturbi di memoria, difficoltà nel reperimento dei nomi e disturbi visuo-spaziali. Dalla letteratura scientifica emerge che circa il 20-25% dei pazienti può sviluppare una forma di demenza.

Numerosi studi scientifici hanno dimostrato che per contrastare queste difettualità cognitive esiste una metodologia basata sull’uso di esercizi cognitivi e tecniche comportamentali volte a migliorare il funzionamento cognitivo. La riabilitazione cognitiva, associata a corretti stili di vita (alimentazione, attività fisica) e a buone relazioni sociali, svolge un ruolo importante nel prevenire o rallentare lo sviluppo di forme di demenza e nel mantenere attiva ed autonoma la persona.

La riabilitazione è un processo di cambiamento attivo attraverso il quale una persona con disabilità acquisisce e usa le conoscenze e le abilità necessarie per rendere ottimali le proprie funzioni fisiche, psicologiche e sociali. Nello specifico, la riabilitazione cognitiva (nota anche come riabilitazione neuropsicologica o stimolazione cognitiva o ginnastica mentale), consiste nell’esecuzione di esercizi volti alla riattivazione e stimolazione di specifiche funzioni cognitive, quali la memoria, il linguaggio, il ragionamento, l’attenzione, il calcolo, la pianificazione, ecc...

La riabilitazione cognitiva si avvale dell’utilizzo di tecniche individualizzate differenti, che variano a seconda del contesto e dell’individuo, e stimola non solo le funzioni cognitive, bensì anche quelle affettive e sociali. È così possibile in alcuni casi ottenere un miglioramento attivo non solo dello stato mentale ma anche dell’umore e del comportamento.

Bradicinesia

Alcuni interessanti studi danno una valutazione oggettiva degli esiti della terapia con rTMS, nella bradicinesia; tuttavia, tutti utilizzano protocolli di stimolazione variabile.

Dragasevic et al 2002 [31] hanno usato rTMS a bassa frequenza (0,5 HZ) per un periodo di 10 giorni sulla corteccia prefrontale dorsolaterale bilaterale (DLPFC)La stimolazione rTMS ha migliorare la prestazione col tapping delle dita in 7 pazienti.

Miglioramenti nel tapping con le dita sono stati osservati da Sommer e Paulus [46], dove sono stati usati 900 impulsi a bassa frequenza in un'unica sessione di 15 minuti sulla corteccia motoria primaria sinistra (M1) in 11 soggetti. Sebbene l'utilizzo di basse frequenze sia stato promettente per la prestazione di tapping con le dita, l'effetto è stato molto variabile.

Lefaucheur et al. (25) hanno usato rTMS in M1 a frequenza di 0,5 Hz e hanno trovato miglioramenti sia nella velocità del cammino che nella rigidità del braccio.

Molti studi hanno utilizzato alta frequenza per la stimolazione, ad esempio, Pascual-Leone et al. hanno trovato miglioramenti positivi sul test di pegboard usando 5-Hz rTMS su M1 e Khedr et al. ha notato miglioramento nel camminare con 5 -Hz rTMS applicato alle zone gambe di M1. Successivamente, Lomarev ed altri [26] hanno pubblicato la loro esperienza con una frequenza maggiore (25 Hz) di rTMS con stimolazioni bilaterali M1 e DLPFC, una volta alla settimana per un periodo di 8 settimane. Hanno trovato un miglioramento cumulativo nella bradicinesia dell'estremità superiore dell'arto, hanno postulato che vi sono stati ripetuti episodi di potenziamento e rimodellamento a lungo termine dei circuiti neuronali. Questi risultati sono stati replicati da Khedr et al., che ha testato sia la rTMS a 10 Hz che a 25 Hz, dimostrando con questi ultimi maggiori benefici, suggerendo quindi più importanti vantaggi della rTMS con una maggiore frequenza di stimolazione.

 Discinesia

Simile all’andatura della bradicinesia, i vantaggi della rTMS per le discinesie indotte da levodopa sono stati valutati in pochi studi di piccoli campioni con protocolli di stimolazione variabile.

Koch e altri [42] hanno trovato l'alleviamento delle discinesie che durano solo circa 30 minuti dopo l’erogazione della rTMS a bassa frequenza (frequenza di 1 Hz, 900 stimoli in 15 minuti) sulla corteccia motoria supplementare. In un loro studio successivo, hanno somministrato una stimolazione per 5 giorni consecutivi (sessioni giornaliere per 15 minuti); tuttavia, con la loro sorpresa, nessun vantaggio cumulativo si è sviluppato alla fine della terapia.

In un altro studio simile, Wagle-Shukla et al. hanno usato gli stessi parametri (900 stimoli a 1 Hz per 15 minuti) per un periodo di 2 settimane ma hanno puntato l'M1 invece della corteccia motoria supplementare. I pazienti sono stati controllati in 3 tempi, ad 1 giorno, a 2 settimane e a 4 settimane dopo la terapia. Hanno trovato significativi miglioramenti ad 1 giorno e a 2 settimane di valutazione nella scala di classificazione di discinesia e dai punteggi basati su un diario mantenuto dai pazienti; tuttavia, i vantaggi sono stati considerati persi al follow-up di 4 settimane.

Successivamente, Filipovic e collaboratori hanno condotto uno studio controllato randomizzato su 10 pazienti con disfunzioni levodopa-indotte con rTMS reale e sham (1800 impulsi; 1-Hz, 4 giorni). Solo il gruppo reale ha dimostrato miglioramenti significativi alla fine della terapia. I ricercatori hanno comunque ritenuto che i parametri di stimolazione e la dose complessiva utilizzata nello studio erano probabilmente troppo bassi per stabilire differenze significative tra il gruppo reale e il gruppo sham.

Questa revisione sistematica fornisce prove che suggeriscono che rTMS migliora, nel breve termine la funzione degli arti superiori, migliora le prestazioni degli arti inferiori, sia a breve e lungo termine in persone con PD. Il miglioramento della velocità del cammino e del movimento dell'arto superiore, sottolinea l'efficacia della rTMS nel migliorare lentezza nei movimenti associati con la malattia. Migliorando sia la funzione degli arti superiori che la deambulazione, potrebbe esercitare effetti profondi sull'indipendenza dei malati di Parkinson. Le recensioni precedenti hanno concluso che l’andatura ipocinetica (cioè la velocità ridotta e la piccola ampiezza dei passi), risulta una caratteristica particolarmente invalidante; la disfunzione dell’andatura è ancora più di rilievo. I risultati hanno dimostrato che la rTMS migliora la velocità di marcia in individui con malattia di Parkinson.

Oltre a camminare più veloce, Maruo et al. hanno anche mostrato un aumento dell’ampiezza del passo dopo tre sessioni di rTMS quotidiane ad alta frequenza. Maggiore velocità di andatura, insieme ad un aumento della fase di ampiezza, risultano clinicamente significative.

I disturbi degli arti superiori in PD includono una riduzione della velocità e ampiezza dei movimenti e deficit nel raggiungere e afferrare oggetti; i risultati dimostrano che la rTMS migliora la funzionalità dell’arto superiore, questo incremento è stato misurato con il test di Purdue Pegboard valutando il tempo impiegato per completare i movimenti complessi delle mani.